Fracturas de escafoides y pseudoartrosis

Mano

Introducción a las fracturas de escafoides

Una fractura del escafoides, aunque es una lesión de muñeca relativamente frecuente, a menudo se ignora, se pasa por alto o se atribuye erróneamente a un esguince de muñeca. Esto se debe en gran parte a la sutileza de sus síntomas. A diferencia de la mayoría de los otros huesos rotos, es posible que el área alrededor del escafoides no esté notablemente inflamada o que duela intensamente.

Una fractura de escafoides generalmente es causada por una caída sobre la mano extendida y ocurre con mayor frecuencia en pacientes jóvenes y activos. Con frecuencia, la lesión ocurre en eventos deportivos como el esquí o el snowboard, aunque también puede ocurrir como resultado de un accidente automovilístico o una fuerza traumática similar en la mano y la muñeca.
 

El escafoides

El escafoides (o escafoides del carpo) reside entre el pulgar y los huesos del antebrazo, y se parece a un anacardo grande. Es un componente crucial del mecanismo de la muñeca y coordina el movimiento y la posición de todos los demás huesos de la muñeca.

Los huesos de la muñeca son tan pequeños, complejos e intrincadamente relacionados que rotarán fuera de su posición, conducirán las fuerzas de manera anormal y comenzarán a causar artritis degenerativa (osteoartritis) si el escafoides no se cura a tiempo. Dado que el escafoides proporciona cohesión y coordinación funcional a las dos filas de huesos del carpo en la muñeca, la rotura del escafoides permite que los dos juegos de huesos actúen de manera descoordinada. Comienzan a desarrollar fuerzas de cizallamiento y grandes tensiones, lo que conduce a la pérdida de cartílago y, finalmente, a la artritis.

Lo que complica el problema es el tenue suministro de sangre al escafoides, que se compone de un vaso dominante que ingresa al hueso en su cintura (sección media) a lo largo de la cresta dorsal (parte posterior). Dado que los huesos requieren un flujo constante de sangre para garantizar una curación adecuada, el escafoides es especialmente vulnerable. Una fractura a través de la cintura o tercio proximal del hueso (más cercano al antebrazo) puede romper el vaso sanguíneo dorsal y aislar el fragmento proximal (más cercano al antebrazo), impidiendo su nutrición y, en última instancia, su cicatrización. 
 

Detección y diagnóstico

Un médico puede usar varios métodos para determinar una posible fractura del escafoides. Si bien siempre se realiza un examen físico completo en un paciente lesionado, la imagen de la posible fractura depende del tipo y el momento de la lesión y de los hallazgos particulares del examen físico.
Síntomas: Los moretones o la hinchazón de la muñeca después de una caída sugieren una lesión grave en la muñeca, en particular cuando se asocia con pérdida de movimiento del pulgar o la muñeca, o dolor al agarrar o levantar la mano. A diferencia de la fractura más común del radio, generalmente no hay deformidad visible con una fractura de escafoides.

Examen físico: la sensibilidad en la caja de rapé anatómica (el hueco entre los tendones en el lado de la muñeca del pulgar) es el signo característico de una fractura de escafoides, aunque es muy inespecífico. El médico examinará varias otras prominencias óseas alrededor de la muñeca y le pedirá al paciente que mueva suavemente la muñeca y el pulgar en un rango de movimiento. Después de revisar los síntomas y examinar los signos físicos, el médico ordenará una serie de radiografías y, posiblemente, pruebas de diagnóstico por la imagen adicionales, como una gammagrafía ósea, una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN).

Rayos X: Los rayos X siguen siendo la primera línea de detección de fracturas de escafoides. Por lo general, se obtendrán tres vistas de alta calidad de la muñeca desde diferentes ángulos; sin embargo, debido a que una fractura de escafoides, especialmente cuando no está desplazada, puede no ser visible en las radiografías en los primeros días después de una lesión, se puede colocar un yeso en la muñeca durante diez días y se le puede pedir al paciente que regrese para otro juego. de rayos X. En este punto, una fractura en proceso de curación característicamente se volverá más visible en las radiografías porque el proceso de curación normal conduce a la eliminación de algunos de los bordes dentados del hueso roto, lo que hace que la fractura parezca más ancha. También se pueden tomar vistas especiales que son específicas del escafoides. Alternativamente, se pueden obtener estudios de imágenes avanzados para una detección más temprana.

Tomografía computarizada (TC) y gammagrafía ósea: Si las radiografías de seguimiento de la lesión no son concluyentes pero los síntomas aún apuntan a una posible fractura de escafoides, se pueden usar otros estudios de imágenes para proporcionar una imagen más detallada de la muñeca. Las gammagrafías óseas se utilizan como una herramienta de diagnóstico temprano altamente sensible, que revela una actividad ósea anormal y no es específica para las fracturas. Las exploraciones óseas trifásicas también pueden demostrar el flujo de sangre al escafoides. Este tipo de detección temprana es ventajoso para pacientes muy activos que desean volver al trabajo o al deporte. Una limitación de la gammagrafía ósea es que es muy sensible a todas las áreas de recambio óseo (la velocidad a la que normalmente se acumula y se descompone el hueso); en algunos casos puede ser positivo cuando, en realidad, no existe fractura de escafoides por la presencia de artritis regional, por ejemplo. tomografías computarizadaspuede ordenarse para definir la integridad de los fragmentos de la fractura y la necesidad potencial de injerto óseo en lesiones de alta energía, especialmente cuando los fragmentos están desplazados.

Imágenes por resonancia magnética (MRI): este tipo de estudio de imágenes es muy preciso y también proporciona información útil sobre el suministro de sangre de los fragmentos óseos. A diferencia de la tomografía computarizada y las radiografías, la resonancia magnética tampoco utiliza radiación ionizante. Aunque es más costosa, una resonancia magnética es beneficiosa para aquellos que requieren un diagnóstico extremadamente rápido y cuya ocupación no permitirá el período de yeso recomendado de diez días. La resonancia magnética puede detectar una fractura de escafoides y las lesiones de los tejidos blandos circundantes el mismo día de la lesión.

 

Tratamiento de las fracturas de escafoides

Uno de los desafíos del tratamiento de las fracturas de escafoides es su largo tiempo de curación. La peculiaridad de su suministro de sangre es la razón principal de este prolongado período de curación. Mientras que otras fracturas en la extremidad superior requieren un promedio de seis semanas, una fractura de escafoides requiere un promedio de 12 semanas si se trata de inmediato y hasta seis meses si el diagnóstico se retrasa.

Sin embargo, cada fractura de escafoides es diferente y, como resultado de estas diferencias, el tratamiento de cada fractura y/o seudoartrosis puede variar. Los factores determinantes incluyen la ubicación de la fractura, el grado de desplazamiento (extremos óseos desalineados) y el fracaso del tratamiento previo. Los dos tratamientos principales para las fracturas de escafoides son el yeso y la cirugía, y las indicaciones y resultados esperados se explican con mayor detalle a continuación:

Fundición

Técnica: Un yeso correctamente aplicado proporciona una tasa de curación cercana al 100 % para las fracturas no desplazadas cuando se tratan a los pocos días de la lesión. El yeso se extiende desde la porción media del pulgar hasta por encima del codo durante 6 semanas (yeso de brazo largo). Después de este período de tiempo, se retira el yeso, se toman radiografías y se coloca otro yeso desde el pulgar hasta debajo del codo durante 6 semanas adicionales (yeso de brazo corto). Se repiten las radiografías y el examen físico para confirmar la unión.
Beneficios: El yeso es un método de tratamiento consagrado que disfruta de una alta tasa de éxito para las fracturas de escafoides detectadas poco después de la lesión y con un desplazamiento mínimo o nulo. Para los pacientes que no requieren ni desean un abordaje quirúrgico, el yeso sigue siendo una opción adecuada.

Curación: Se requiere un promedio de 12 semanas. Después de que se complete este período de tiempo, el médico puede solicitar una tomografía computarizada para confirmar la curación ósea.
Riesgos: El riesgo de problemas con el yeso es bajo. Irritación de la piel, picor, atrofia muscular. y la rigidez son los efectos secundarios asociados más comunes del tratamiento con yeso. En comparación con los tratamientos quirúrgicos, existen muy pocas complicaciones internas potenciales con este enfoque. Sin embargo, las complicaciones más graves pueden incluir úlceras por presión en la piel y compresión del nervio cutáneo con entumecimiento transitorio.
 

Cirugía abierta

Las fracturas desplazadas o los patrones de fractura muy complicados suelen requerir un abordaje quirúrgico para realinear los fragmentos de la fractura y mantenerlos unidos hasta la curación. Las fracturas en las que se ha determinado que han perdido el suministro de sangre pueden requerir un tipo especializado de cirugía que emplee la transferencia de un injerto óseo con un nuevo suministro de sangre.

Técnica: más comúnmente, se hace una incisión en el lado de la palma de la mano y el cirujano normalmente implantará alambres o un tornillo para fijar firmemente la fractura (fijación interna). Sin embargo, según el tipo y la ubicación de la fractura, se puede realizar una incisión en la parte posterior de la muñeca. Ocasionalmente, el cirujano necesitará usar un injerto óseo para ayudar a reparar defectos en el hueso; por lo general, este injerto óseo se puede extraer del mismo brazo a través de una pequeña incisión cerca de la muñeca. En raras ocasiones, se utilizará un injerto de la pelvis si se requiere más estabilidad estructural.

Beneficios: el cirujano puede visualizar fácilmente los diferentes fragmentos y unirlos con precisión. Cualquier otra estructura lesionada (ligamentos, defectos del cartílago) puede tratarse al mismo tiempo. La fijación rígida con un tornillo aumenta la posibilidad de que los fragmentos óseos se unan.

Cicatrización: El tiempo promedio de consolidación del escafoides es de doce semanas. Según la rigidez de la fijación ósea y la necesidad de injerto óseo, la muñeca se puede enyesar durante cuatro, seis, ocho o 12 semanas. En ocasiones, si el cirujano puede usar un enfoque que no divide estructuras de soporte adicionales alrededor del escafoides, se aplicará una férula posoperatoria sola y se le permitirá al paciente mover la muñeca unas pocas semanas después de la cirugía. Las tasas de curación de las fracturas que requieren cirugía abierta no son del 100 %; 10% a 20% de los individuos pueden requerir tratamiento adicional.

Riesgos: la cirugía incluye riesgos adicionales, que incluyen rigidez, infección, lesión nerviosa, posible falta de unión y reoperación.
 

Cirugía percutánea

La cirugía percutánea permite el mismo grado de fijación de la fractura sin una incisión apreciable ni pérdida de sangre. Aún así, las fracturas complicadas o desplazadas del escafoides pueden no ser aptas para este nuevo enfoque.

Técnica: el cirujano hace una pequeña incisión en la piel (de 1 mm a 2 mm de largo) y coloca un tornillo en el hueso, a través de la línea de fractura; por lo general, todo el procedimiento se completa en menos de una hora.

Debido a que la incisión es tan pequeña, generalmente no se requiere una sutura. Luego se sujeta la mano con un vendaje de algodón estéril y una férula de yeso, que se extiende desde la muñeca hasta la sección media del antebrazo. La rehabilitación comienza casi inmediatamente después de la cirugía. Diez días después, se cambia el vendaje y la férula por una férula de plástico removible. Las nuevas técnicas también pueden incluir la manipulación artroscópica o bajo control fluoroscópico de fragmentos fracturados desplazados antes de colocar el tornillo de fijación. Esto a veces permite la fijación percutánea de fracturas que, de otro modo, habrían requerido un tratamiento quirúrgico abierto.

Beneficios: generalmente no se requiere un yeso después de la cirugía percutánea, solo una férula. También existen las ventajas adicionales de un rango de movimiento temprano y una reanudación casi inmediata de la actividad una vez que el escafoides se ha curado. Si tiene éxito, el paciente puede esperar comenzar a practicar deportes o participar en otras actividades físicas dentro de las 10 a 12 semanas posteriores a la cirugía.

Cicatrización: se debe mantener una férula en la muñeca lesionada durante aproximadamente 8 a 12 semanas, y debe haber una clara evidencia de unión antes de retirarla. Antes de que los atletas regresen a la actividad física intensa, es posible que el médico desee ordenar una tomografía computarizada para confirmar la unión.

Riesgos: el médico debe ser muy sincero con un paciente que esté considerando cualquier procedimiento quirúrgico para una fractura de escafoides. La infección, las complicaciones de la anestesia, la pseudoartrosis, los problemas con el hardware y la posible necesidad de retirar el hardware pueden resultar de un procedimiento quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos percutáneos son procedimientos altamente técnicos que no son fáciles de realizar: hay una curva de aprendizaje pronunciada y el cirujano que realiza estas técnicas debe estar bien versado en estas técnicas para reducir el riesgo de una complicación quirúrgica.

Diagnóstico y tratamiento de la seudoartrosis de escafoides

Hoy en día, el reconocimiento y la conciencia de las fracturas de escafoides es mayor entre los proveedores de atención primaria, los médicos de la sala de emergencias, los pediatras y los entrenadores deportivos, pero el 15 % de los pacientes con hallazgos físicos sugestivos y radiografías iniciales normales tendrán una fractura "oculta" u oculta. fractura de escafoides. Los estudios de imagen especializados son fundamentales en una etapa temprana para reducir la probabilidad de pseudoartrosis del escafoides.
Cuando se enfrenta a una seudoartrosis del escafoides, al médico se le presentan muchas variables, incluido el tenue suministro de sangre al escafoides, la posibilidad de malposición de otros huesos y artritis degenerativa. Los problemas más difíciles están relacionados con el tiempo transcurrido desde la lesión.

Diagnóstico: al evaluar a un paciente con falta de unión, el médico puede solicitar estudios de imágenes adicionales. Se puede solicitar una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para evaluar el suministro de sangre de la fractura, y una tomografía computarizada para determinar la alineación de los dos fragmentos.

Tasas de curación: mientras que una seudoartrosis detectada dentro del primer año a veces se puede tratar como una fractura de escafoides reciente, el tiempo transcurrido desde la fractura tiene una influencia negativa definitiva en la tasa de curación. Si el suministro de sangre está comprometido o completamente interrumpido (avascular) pero los huesos no se han colapsado, todavía hay esperanza en forma de injertos vasculares, que facilitan el flujo de sangre al implantar un nuevo vaso sanguíneo en el hueso. Sin embargo, a pesar de estas técnicas modernas, las tasas de curación en pseudoartrosis de escafoides completamente avasculares siguen siendo aproximadamente del 50%.

Tratamiento: si los estudios por imágenes muestran que los extremos no unidos del hueso están perfectamente alineados, el cirujano puede reparar percutáneamente el escafoides sin incisión ni injerto óseo, aunque los resultados de este tipo de tratamiento aún se consideran preliminares. Si una fractura no unida tiene más de 2 meses, generalmente estará indicado un abordaje abierto e injerto óseo. En este caso, se tomará un pequeño trozo de hueso de otra parte de la muñeca o la pelvis del paciente y se incrustará dentro de la línea de fractura para mejorar la cicatrización. Si los fragmentos óseos están muy desalineados, es posible que el cirujano necesite abrir la fractura y fabricar una pieza de injerto óseo en forma de cuña para encajar entre las piezas rotas; por lo general, se usa un tornillo de compresión para mantener juntos los fragmentos y el injerto óseo.
 

El futuro del tratamiento de las fracturas de escafoides

Aunque los avances diagnósticos y quirúrgicos recientes han revolucionado el tratamiento de las fracturas de escafoides, actualmente se están descubriendo y probando nuevas innovaciones. La aplicación de ultrasonido o estimulación eléctrica también se ha mostrado promisoria en la aceleración de la cicatrización de las fracturas de escafoides, y algunos estudios han concluido que la estimulación ósea también acelerará la cicatrización de las seudoartrosis.

El uso de productos biológicos para acelerar la curación no ha entrado en la corriente principal hasta el momento, pero hay signos alentadores de que podemos observar nuevos horizontes en las opciones de tratamiento en los próximos años.
Conclusión

Una fractura o falta de unión del hueso escafoides puede ser una lesión compleja y preocupante, pero la comunidad médica ha visto grandes avances en el reconocimiento y tratamiento de estas lesiones en la última década. El advenimiento de la técnica del tornillo percutáneo es un paso importante en el tratamiento de las fracturas y seudoartrosis del escafoides. Las técnicas mínimamente invasivas recientemente desarrolladas para el tratamiento de estas lesiones han tenido un impacto significativo en quienes las sufren, pero una cosa no ha cambiado: cuanto antes se reconozcan y traten las fracturas de escafoides, mejor será el resultado general.